Yoğun adet ağrısı

her zaman “normal kramp” değildir … !!!

Birincil ağrı ile ikincil ağrı aynı cümle değildir

Birincil dismenore, yumurtlamalı döngüler oturduktan sonra, çoğu kez ilk âdetten sonraki 6–12 ay içinde başlar. Ağrı kanamadan saatler veya bir gün önce artar, 1–3 günde iner. Bel ve uyluğa yayılabilir. Bulantı, ishal ve baş ağrısı eşlik edebilir. Muayene ve ultrasonda yapısal bir lezyon şart değildir.

İkincil dismenore, ağrının pelviste bir hastalık veya tanınmış bir durumla birlikte gitmesidir. ACOG, ergende ikincil ağrının en sık nedeni olarak endometriozisi işaret eder. Ağrı kesici ve hormonal tedaviye 3–6 ayda yanıt yoksa öykü, muayene ve ultrason yeniden okunur. Birincil tanı, pelvik inflamatuar hastalık, cinsel yolla bulaşan enfeksiyon, doğumsal tıkanıklık, adenomyozis ve miyom dışlandıktan sonra konur. Endometriozis ultrasonda görünmeyebilir; şüphe düşük değilse “sadece kramp” diye kapatılmaz.

	Birincil dismenore	İkincil dismenore
Başlangıç	İlk yıllar, ovülasyon oturunca	Yıllar sonra veya giderek artan
Süre	Kanamanın ilk 1–3 günü	Kanama dışında da sürebilir
Ek bulgu	Bulantı, ishal	İlişki ağrısı, ara kanama, kısırlık, ateş, akıntı
İlk adım	NSAİİ, döngü düzeni	Muayene, ultrason, gerektiğinde kültür
Yanıt yoksa	3–6 ayda yeniden bak	Neden aranır, ampirik kapatılmaz

Ağrı nasıl oluşur

Yumurtlama sonrası endometriyum prostaglandin üretir. Prostaglandin rahmi kasar, damarı daraltır, ağrı eşiğini düşürür. Birincil ağrıda bu salınım yüksektir. İbuprofen ve naproksen, kanama başlar başlamaz veya ağrı haber vermeden alındığında daha işe yarar; kramp oturduktan sonra aynı doz yetmeyebilir. Mide ülseri, astım ve böbrek hastalığında seçim değişir.

İkincil ağrıda mekanizma tek değildir. Endometriozis odağındaki yangı, adenomyoziste rahim duvarının şişmesi, miyomun basısı, kistin burkulması veya enfeksiyonun peritonu tutması aynı “adet sancısı” cümlesine sığar. Bu yüzden takvim tek başına tanı değildir.

Ne zaman beklenmez

Ağrı her kadında aynı eşiğe sahip değildir. İşe gidememe, bayılma, kusma ve her ay yatak istirahati “dayanılacak kramp” sayılmaz. Aşağıdakiler aynı gün veya ilk uygun muayenede bakılır.

Bulgu	Ne düşündürür
Ateş, kötü kokulu akıntı	Servisit, pelvik inflamatuar hastalık
İlişki sonrası kanama	Serviks iltihabı, polip, daha seyrek olarak ciddi lezyon
Ani tek taraflı batma	Kist burkulması, rüptür, dış gebelik
Gebelik ihtimali	Dış gebelik, düşük; ağrı kesiciyle beklenmez
İdrar yapamama, bayılma	Acil değerlendirme
Yıllar sonra artan ağrı, ilişki ağrısı	Endometriozis, adenomyozis
Çok yoğun kanama ile kramp	Miyom, polip, adenomyozis, pıhtı bozukluğu

Gebelik testi, yeni ve tek taraflı ağrıda ilk satırdadır. Dış gebelik adet sandırabilir.

Servisit ve rahim ağzı

Servisit, rahim ağzının iltihabıdır. En sık konuşulan etkenler klamidya ve gonoredir; bazen mikoplazma, herpes veya nonenfeksiyöz tahriş de tabloya girer. Belirti her zaman bağırmaz. Akıntı, ilişki sonrası lekelenme, idrar yaparken yanma ve alt karın ağrısı gelebilir. Klasik adet krampı gibi her ay aynı saatte başlaması şart değildir. Tedavi edilmezse enfeksiyon rahim ve tüplere çıkabilir; buna pelvik inflamatuar hastalık denir. O zaman ağrı adetle karışır, ateş ve iki taraflı hassasiyet eklenir.

Muayenede serviks kolay kanıyorsa, mukopürülan akıntı varsa sürüntü alınır. Tedavi kültür beklenmeden, risk ve kliniğe göre başlayabilir; eş tedavisi konuşulur. SoftCare’de örnek klinikte alınır, analiz anlaşmalı laboratuvara gider.

Rahim ağzı darlığı da ağrıyı büyütür. Doğumsal darlık, koter veya konizasyon sonrası skar, menopozda stenoz kanın dışarı akmasını zorlaştırır. Rahim şişer, kramp uzar. Bu, enfeksiyon değildir; ultrason ve muayene ayırır.

Nabothi kisti çoğu kez belirti vermez. Rahim ağzı bezinin tıkanmasıyla oluşan küçük mukus kesesidir. Tek başına şiddetli adet ağrısının açıklaması yapılmaz. Polip ise lekelenme ve ilişki sonrası kanamayla gelir; ağrı ikinci plandadır. Kırk yaş sonrası yeni kanama ve serviksde şüpheli görünüm smear ve biyopsi konuşulmadan “kist” diye kapatılmaz.

Kistler: her kesecik ağrı yapmaz

Yumurtalık her ay follikül üretir. 3 santimetrenin altındaki basit kesecik çoğu döngünün parçasıdır. Ağrı, kist büyür, kanar, patlar veya burkulursa çıkar. Burkulma ani, bulantılı, tek taraflıdır; adet gününe denk gelmesi tanıyı değiştirmez, acildir.

Endometrioma, çikolata kisti diye anılan endometriozis kistidir. Ultrasonda tipik görünüm verebilir. Varlığı endometriozisi destekler; yokluğu dışlamaz. Basit kist ile kanlı kist aynı cümlede tedavi edilmez.

Polikistik over görüntüsü adet ağrısının klasik nedeni değildir. Düzensiz ve seyrek kanama, tüylenme ve metabolik tablo ayrı sayfadadır. Ağrılı ve sık kanayan kadında önce gebelik, enfeksiyon ve yapısal lezyon okunur.

Kist tipi	Ağrı ile ilişkisi
Fonksiyonel follikül	Çoğu sessiz; yırtılırsa kısa batma
Hemorajik kist	Döngü ortası veya adet öncesi batma
Endometrioma	Kronik pelvik ağrı ve adet ağrısını destekler
Burkulma	Ani, şiddetli, bulantılı; acil
Nabothi	Çoğu kez ağrısız; serviksde tesadüf

Endometriozis ve adenomyozis

Endometriozis, endometriyuma benzeyen dokunun rahim dışında durmasıdır. En sık periton, yumurtalık ve bağırsak komşuluğunda aranır. Belirti dismenore, derin ilişki ağrısı, dışkılama ağrısı, idrar ağrısı ve gebe kalamamadır. Yorgunluk da eşlik edebilir. ESHRE 2022, bu belirtilerle gelen kadında endometriozisin akla gelmesini önerir. Tanı için herkese hemen laparoskopi şart değildir. Ultrason ve gerektiğinde MR derin odağı ve kisti gösterebilir; yüzeyel odak görüntüde saklanabilir. ACOG, hormon ve NSAİİ’ye rağmen süren belirgin ağrıda, başka neden bulunamadıysa endometriozisi düşünmeyi söyler.

Adenomyozis, endometriyal dokunun rahim kasının içine girmesidir. Rahim hassas ve büyük durabilir. Ağrı ve miktarı artmış kanama birlikte gelir. Kırk yaş civarı daha sık konuşulur; genç kadında da olur. Ultrason ipucu verir, MR ayırmaya yardım eder. Tedavi kanama miktarına, gebe kalma isteğine ve ağrının şiddetine göre kurulur.

Miyom, polip, doğumsal tıkanıklık

Submukoz miyom ve endometriyal polip kanamayı büyütür, pıhtıyla krampı artırır. Ağrı her miyomda yoktur. Büyük miyom bası yaparsa bel ve kasık ağrısı adet dışında da sürebilir. Doğumsal perde veya kapalı boynuz, özellikle ilk yıllarda şiddetli ağrı ve biriken kanla gelir. Ergende her ay artan, kusmalı ağrı “alışır” diye ertelenmez.

Enfeksiyon adet gününe denk gelince

Pelvik inflamatuar hastalık yalnız “akıntı hastalığı” değildir. Alt karın ağrısı, hareketle artan hassasiyet, ateş ve adet düzensizliği birlikte olabilir. Klamidya sessiz ilerleyip tüp hasarı bırakabilir. Tekrarlayan mantar veya bakteriyel vajinoz da yanma ve akıntı yapar; klasik rahim krampının yerini tutmaz, muayenede ayrılır. Spiral sonrası ilk aylarda kramp artabilir. Ateş, kötü koku ve günlerce süren ağrı yerinde duran spiralin olağan alışma sancısı değildir.

Muayenede ne bakılır

Öykü takvimi, ağrının günü, ilişki, akıntı, ateş ve gebe kalma isteğini sorar. Gebelik testi şüphede hemen bakılır. Spekulum serviks akıntısını ve kolay kanamayı gösterir. Bimanuel muayene rahim hassasiyeti, kitle ve hareket ağrısını arar. Transvajinal ultrason miyom, adenomyozis ipucu, kist ve endometrioma için ilk görüntüdür. Sürüntü, servisit şüphesinde alınır. MR, ultrason yetmezse derin endometriozis ve adenomyozis için konuşulur. Laparoskopi, görüntü negatifken ve tedaviye rağmen şüphe sürüyorsa seçenektir; her ağrının ilk basamağı değildir.

Tedavi neden bulunduktan sonra kurulur

Birincil ağrıda ilk basamak NSAİİ ve, gebe kalma isteği yoksa, kombine hap veya progestin olabilir. Hormonlu rahim içi araç kanamayı ve bazı kadınlarda krampı azaltır; ilk aylar kramp artabilir. Isı ve hareket konfor verir, nedeni silmez.

Servisitte antibiyotik etken ve partnere göre kurulur. Kist burkulması ilaçla izlenmez. Endometrioziste hormon, ağrı kesici ve seçilmiş olguda cerrahi konuşulur. ESHRE, ağrı için NSAİİ ve birinci basamak hormon seçeneklerini (kombine kontraseptif veya progestin) önerir. Adenomyozis ve miyomda gebe kalma planı tedaviyi değiştirir. “Doğal” ağrı kesici, kültür alınmadan verilen vajinal yıkama ve her aya yayılan ağrı kesici bağımlılığı plan değildir.

SoftCare’de yaklaşım

Yoğun adet ağrısı tek cümleyle birincil diye kapatılmaz. Önce gebelik dışlanır. Akıntı, ilişki sonrası lekelenme ve ateş varsa serviks bakılır, örnek klinikte alınır. Ultrason kist, miyom ve adenomyozis ipucunu ayırır. Nabothi kisti ağrının açıklaması yapılmaz. Üç–altı ay düzenli tedaviye rağmen iş gücü düşüyorsa endometriozis yeniden konuşulur. Ağrı kesici reçetesi muayenin yerine geçmez.

Sık sorulanlar

Yoğun adet ağrısı normal midir?

Sık görülebilir. İşe gidememe, kusma ve yıllar sonra artma normal kabul edilmez.

Ağrı kesici yetiyorsa doktora gerek var mı?

Yetiyorsa ve ek bulgu yoksa izlem yeterli olabilir. Yanıt 3–6 ayda düşerse neden aranır.

Servisit adet ağrısı yapar mı?

Alt karın ağrısı ve lekelenme yapabilir. Klasik krampın tek açıklaması olması şart değildir; tedavi edilmezse yukarı yayılabilir.

Her yumurtalık kisti sancı yapar mı?

Hayır. Basit küçük kist çoğu kez sessizdir. Burkulma ve kanama ani ağrı yapar.

Ultrason endometriozisi her zaman gösterir mi?

Hayır. Kist ve derin odağı gösterebilir. Yüzeyel odak saklanabilir.

İlk adet yıllarında şiddetli ağrı ne anlatır?

Birincil kramp olabilir. Tıkanıklık ve endometriozis de akla gelir.

Hormonlu spiral ağrıyı keser mi?

Bazı kadınlarda kanama ve kramp azalır. İlk aylar artabilir. Seçim muayeneden sonra yapılır.

Ateşle gelen adet ağrısı evde beklenir mi?

Hayır. Enfeksiyon ve başka aciller aynı gün bakılır.

SoftCare Clinic kadın hastalıkları ve doğum .
Tıbbi gözden geçirme: Op. Dr. Şükrü Sanus.
Bu metin tanı koymaz; muayene ve ultrasonun yerini tutmaz.

Kaynaklar

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 760: Dysmenorrhea and Endometriosis in Adolescents. Obstet Gynecol. 2018;132(6):e249–e258.